郭勇医生的科普号

经常会有朋友拿着影像报告咨询：椎间盘突出该怎么办？经过检查，并没有神经刺激征，基本排除腰椎间盘突出症。这时候我会告诉他们，椎间盘突出就像脸上出现皱纹，头发变白一样正常，并不是一种疾病。腰椎间盘突出并不是腰椎间盘突出症。所谓椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从后方突出到椎管内，这只是一种病理改变，或影像学表现。根据文献报道，无症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描，年龄14-82岁，平均46.3岁，结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。 一项发表在JBJS的研究显示，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现，存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的影像学表现，还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。McCulloch教授提出的诊断标准如下：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；②皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；⑤与临床表现相符的影像学特征。因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。

依据腰腿疼痛轻重与发病缓急，腰椎间盘突出症保守治疗分为急性发作期、病情缓解期与功能恢复期3期，各期治疗的目标、方法与重点有所不同。急性期为发病2周内，此期临床表现疼痛剧烈，腰背部肌肉痉挛与神经根性刺激征明显，病理表现为髓核化学物质及免疫反应的炎症刺激为主，应以积极镇痛为治疗目标，采用卧床休息、针刺、牵引或配合静点类固醇药、脱水剂，必要时采用阿片类镇痛药物，或辅以活血止痛消肿的中药，不要进行激烈的功能锻炼、重手法推拿、以免加重疼痛症状。很多患者求医心切，常常要求治疗师加重治疗，或自行加大功能锻炼，往往适得其反，需要注意。病情缓解期为发病2至3周以后，临床上以疼痛缓解为标志，病理表现为突出物的持续压迫及继发性黏连为主，应以促进腰部及下肢血液循环，解除腰背肌痉挛和松解黏连为治疗目标，采取适度的推拿手法、腰部牵引，中药熏治、药罐疗法、红光照射等理疗措施，或口服非甾体抗炎止痛药、或辅以活血疏经通络的中药。很多患者往往经过剧烈疼痛的煎熬后，不敢从事功能锻炼，担心病情反复加重。此期要鼓励患者开展适量的功能锻炼，达到解除痉挛，促进肌力恢复的作用。功能恢复期为4至6周以后，与疾病转归的个体特征以及经治措施的疗效有关，此期疼痛已解除除，或仅有患肢麻木、肌肉萎缩、运动乏力等，病理表现为突出髓核对受累神经根等的生物化学性损害已减轻，应以消除这些残余神经症状体征为治疗目标，可门诊随诊，采取适度的推拿手法、腰部牵引，红光照射等理疗措施，或口服中西药物镇痛、营养神经。要积极引导患者在无痛状态下进行有序的功能锻炼，通过肌肉训练达到肌肉夹板作用，防止病情反复。

医师常要求急性腰椎间盘突出症患者在经过一段时间的卧床休息或牵引治疗后，在下地活动时佩戴腰围，预防患椎的再次受伤，达到进一步巩固疗效的作用。在临床中，患者存在使用腰围的一些误区，需要临床医生专业指导。 腰围主要作用是制动和保护，作为一种外用支具，对腰椎的前屈活动具有明显的限制作用，通过部分限制腰椎的活动量和活动范围，使局部损伤组织得以休息，为血运的恢复和损伤组织的修复创造一个有利的环境；同时具有加强腰椎稳定性，部分代偿由于椎间盘组织的退变突出所致腰椎失稳状态的作用。 腰椎间盘突出症患者是否佩带应以腰腿痛程度为标准，急性患者腰腿痛症状严重时应以卧床休息为主，不能以佩带腰围来替代卧床休息，但在下地上厕所活动时应佩带腰围加以保护，使用时若出现疼痛不适感应该仔细调整腰围大小、松紧度。急性期过后，症状缓解期应开始腰背肌锻炼，逐步下地活动，此时尚须配合使用腰围。有些患者卧床休息也佩带腰围不放松，这种做法是错误的，因为长期佩戴腰围会使腰部肌肉出现不同程度的废用性萎缩，使患者产生依赖感，一旦离开腰围就会出现症状加重的感觉，不利于患者的康复。 佩带腰围只是一种暂时性的、过度性的辅助治疗措施，在腰围选择上可先宽后窄、先硬后软，并逐渐缩短佩戴腰围的使用时间，在佩带方法上可先紧后松，逐步摆脱对腰围的依赖，通过适度腰背肌的功能锻炼，逐步达到完全康复的目的。

患者提问：疾病:腰间盘膨出，压迫神经，病情描述:去了好多医院，积水潭脊柱外科说不严重，让去康复科看看，康复科确诊梨状肌综合症，教了些康复动作，之后还来了了大兴区中西医结合医院，找个两个大夫看看都说腰间盘问题不大，让做做理疗之后朋友介绍还是这个医院一个主治说是臀中肌的问题，也让做理疗，做了快两周效果不明显，右腿疼麻主要集中在小腿肚子，大腿后部和腿腕子。右腿运动量稍大就特别别扭，走路特别沉，疼麻！右腿疼麻希望提供的帮助:还在理疗中，去了没挂上您的号所就诊医院科室:北京积水潭医院 物理康复科北京市大兴区中西医结合医院 骨伤科中国中医科学院广安门医院南区 骨科用药情况:药物名称:大活络胶囊，每日三次每次四粒。萘丁美酮胶囊一日一次，一次两粒。罗浮山风湿膏药每天一贴服用说明:大活络胶囊，每日三次每次四粒。萘丁美酮胶囊一日一次，一次两粒。罗浮山风湿膏药每天一贴北京市大兴区中西医结合医院骨伤科郭勇回复：从片子来看，存在多节段腰椎间盘膨出，以腰4/5为重，影像资料只能作为参考，还要看具体情况，需要当面检查。我的门诊是周一上午，您可以来骨伤科专家门诊找我看病，如果没有号，来诊室给您加号。患者提问：应该不用住院吧？北京市大兴区中西医结合医院骨伤科郭勇回复：要看病情再定患者提问：看看腰间盘的问题大不大腿一直不舒服北京市大兴区中西医结合医院骨伤科郭勇回复：来门诊看吧

马大姐抱着3岁的孙子急匆匆来找我，一问才知道孩子午觉睡醒就说右膝痛，不敢走路。又没磕又没碰，看上去也不发烧，为什么不敢走呢？这个病中医称髋错缝、溜胯、长脚风等，西医称作短暂性髋关节滑膜炎。髋痛患儿的病史及体格检查重在鉴别感染性、炎症性、骨科及肿瘤性病因。感染性疼痛–感染性疼痛常为急性、局限性且严重(例如，不能负重)；一般伴有发热、白细胞计数升高及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)升高炎症性疼痛–炎症性疼痛通常为慢性或隐匿性发病(短暂性滑膜炎除外，其为急性发作)；可能伴有其他表现(如皮疹、指甲凹陷、葡萄膜炎)、累及髋关节之外的关节，并复发；不能负重少见骨科疼痛–疼痛常局限于髋，但可能牵涉至大腿或膝关节；可能急性或隐匿性起病；疼痛随活动加重，随休息减轻；无全身症状；ESR和CRP通常正常肿瘤性疼痛–其疼痛典型特点为夜间加重且与活动无关；可伴全身症状及实验室检查异常[例如，贫血、白细胞减少、血小板减少症、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)或尿酸升高。短暂性滑膜炎通常发生于3-8岁的儿童，就诊时的平均年龄为6岁。男/女比值稍高于2:1。多达5%的病例有双侧髋关节受累症状。即使在单侧有症状的病变中，超声检查也可检出25%的患儿有双侧积液。尽管短暂性滑膜炎经常发生，但其病因仍不明确。尽管已经提出创伤后机制或过敏性机制，但通常认为是感染性原因。也由于小儿股骨头发育尚不成熟，关节囊较松弛，下肢一旦过度外展，容易出现髋痛。源自真正髋关节病变的疼痛通常出现在腹股沟，尽管儿童甚至成人可能将疼痛定位于大腿或膝关节。经过排除感染因素，让宝宝仰卧沙发上，经过简单手法牵拉屈伸患髋，解除痉挛，宝宝就恢复了。本文系郭勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊遇见肩痛患者一般都建议进行超声检查，发现很多没有症状的患者仍然存在肩袖撕裂的情况。而且，随着年龄增大，撕裂情况更严重。疼痛和无力可能是肩袖撕裂伤患者的主诉。通常，肩袖撕裂伤都伴有疼痛，多位于三角肌处，上肢过顶运动和夜间时(可能是侧卧时患侧肩膀受压)疼痛加重。观察研究显示，与肩袖撕裂相关的疼痛并无特异性，且可能原因是伴随的肩峰下滑囊炎，而非撕裂本身。大部分肩袖撕裂并无症状。尽管多数人在50岁以后其肩袖会不可避免地存在一定程度的退行性变，但这些退行性改变并不一定会引起明显的功能损害。一般而言，随着撕裂范围增加症状更加严重，但有时部分撕裂伤产生的疼痛和失能比全层撕裂更严重。对肩袖撕裂和肩关节疼痛关系的认识正逐渐发展。临床医生不应把有无疼痛视为过于重要的诊断依据。无力是肩袖撕裂的另一常见症状，也是诊断大面积或全层撕裂伤的必需条件。在无其他症状的患者中可能存在很明显的无力。然而，根据体格检查可能难以区分出肩袖相关的无力。而且，滑囊炎、卡压或创伤等引起的疼痛都可导致与肩袖损伤无关的反射性肌肉抑制和无力。为了鉴别反射性肌肉抑制和真正的无力，在临床评估是否为肩袖撕裂时可以采用诊断性利多卡因注射。对于肩袖撕裂的检测，MRI和超声的敏感性及特异性均不相上下。肌腱变性后易发生肩袖撕裂，发生率随年龄的增加而增加。磁共振成像发现无症状者肩袖撕裂率很高对于肩袖全层及部分撕裂的诊断，MR关节造影术的敏感性和特异性高于MRI(不进行关节造影)和超声。

陶大爷今年68岁，他觉得右手没劲，表现为右上肢无力、发凉、麻木，出现上肢活动后易疲劳，特别在上肢活动量增加后明显。经过测脉搏，量血压，照彩超，考虑胸廓出口综合征。胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome, TOS)是指在紧贴第1肋骨上方和锁骨后方的、局限的胸廓出口间隙内，由于多种组织结构压迫神经血管束而引起的一系列症状和体征。“TOS”囊括与胸廓大体出口区域相关的所有综合征。包括：颈肋综合征、前斜角肌综合征、肋锁综合征和过度外展综合征。根据不同的主要受累结构分为三大类：臂丛受压引起的神经性TOS(nTOS)、锁骨下静脉受压引起的静脉性TOS(vTOS)，以及锁骨下动脉受压引起的动脉性TOS(aTOS)。其中nTOS占TOS病例的95%以上，而vTOS和aTOS分别占3%和1%。臂丛神经受压可引起上肢麻木、感觉倒错和肌无力；静脉受压可能引起深静脉血栓形成和肢体肿胀；动脉受压则会导致远端血栓栓塞、用力时手臂疼痛。由于具体受压结构不同，每种类型的TOS(nTOS、vTOS和aTOS)临床表现、诊断和治疗方法都是独特的，但若不止一种结构受累，则症状会有所重叠。所有患者都应该进行包括完整的神经和血管评估在内的全面体格检查。体格检查采用的压迫手法(即Adson试验)可能显示，在上肢外展举过头顶时会出现桡动脉或尺动脉搏动减弱。Adson试验容易出现假阳性结果，并且同时采用双功能超声检查也难以提高其特异性。因此，Adson试验的临床价值很小，不应依赖其对三种TOS中的任何一种做出诊断。神经性TOS — nTOS的症状包括疼痛、感觉倒错、麻木和肌无力，这些症状可能并不局限于特定的周围神经分布范围。任何需要抬高或持续使用上肢或手的活动都可使症状复发加重。这些活动包括手臂伸过头顶(如，梳头、从橱柜取东西)、举物过头顶、长时间打字或在电脑前工作、开车和打电话。激发动作，包括转动颈部、倾斜头部、手臂外展、外旋和上肢紧张试验，都可能使患者的症状复现。臂丛神经长期严重受压会导致肌无力和萎缩，但这种情况非常罕见。当出现肌无力和萎缩时，其症状包括缓慢进展的单侧掌内肌萎缩性无力，大鱼际侧较小鱼际侧明显。常见第1胸椎(T1)神经支配区感觉异常。这些症状可能是因为第1肋骨与第7颈椎(C7)延长的横突尖端之间存在一条紧实的先天性纤维带所引起。臂丛神经下段紧绷在这条纤维带上，引起的慢性牵拉性损伤可导致臂丛下干的神经丛病。静脉性TOS — 静脉受压是TOS第二常见的临床症状，约占3%的病例。vTOS通常发生在上肢剧烈重复用力的个体，往往发生在上肢高过肩平面时。在vTOS中，使用上肢数分钟内就可能出现前臂疲劳。患侧肢体的肿胀可伴有疼痛和发绀；常有手指感觉异常，但这是手部肿胀而不是神经受压的表现。同侧肩、颈和胸壁皮肤可能观察到静脉侧支循环，提示由于锁骨下静脉狭窄或闭塞而形成的代偿性表浅静脉回流。因不同程度的静脉受压或明显的深静脉血栓形成引起的上肢水肿是vTOS的特征。由于胸廓出口处压迫引起的上肢静脉血栓形成被称为“自发性”血栓，以区别于器械相关性或“导管诱发的”静脉血栓形成。自发性上肢静脉血栓形成曾被称为Paget-Schroetter综合征或“奋力性”血栓形成。动脉性TOS — 动脉受压的症状是TOS最少见的类型，仅占1%左右的病例。症状自发出现，与工作或创伤无关。aTOS几乎都与颈肋或肋骨畸形有关，会发生在没有典型动脉粥样硬化危险因素的年轻患者，此点有别于外周动脉疾病。手部缺血伴疼痛、皮肤苍白、感觉异常和发冷等症状是最常见的表现。这些症状是由锁骨下动脉或锁骨下动脉瘤附壁血栓导致的动脉血栓栓塞所致。对于年轻女性患者，必须和雷诺现象加以鉴别。其他的表现包括由于锁骨下动脉狭窄或闭塞引起的活动后上肢疼痛。罕见情况下，来自锁骨下动脉的血栓会蔓延并发生逆向栓塞引起脑卒中。然而，由于肩部有丰富的侧支循环，手臂缺血并不常见。体格检查时，患肢的收缩压可能降低，远端(腕部)脉搏可能减弱或消失。有血栓栓塞的患者可能表现出手指缺血或皮肤斑片状缺血。在锁骨下动脉区可能查到杂音或震颤，出现狭窄后动脉瘤样改变的患者可能触及锁骨上搏动性包块。与nTOS患者不同，aTOS患者斜角肌没有压痛，激发动作也不能诱发出任何症状。

肩袖疾病目前仍是肩部疼痛的一个常见原因，仅在美国，每年因该病就有超过450万次就诊。虽然用于诊断和治疗肩袖撕裂的影像学检查、物理疗法和外科技术都取得了进步，但其手术指征仍存在争议。肩袖撕裂的治疗取决于几个因素，包括：症状持续的时间、优势肩、撕裂的类型(部分撕裂还是全层撕裂) 、患者因素(如，年龄、共存疾病和活动水平)。治疗选择包括手术修复和非手术性治疗。推荐●部分肩袖撕裂经常难以被发现。它可引起疼痛，伴有极少功能损失或没有功能损失。对于有症状的部分撕裂，建议初始治疗应包括活动调整、镇痛药和理疗。对于非手术性治疗后没有改善的慢性部分撕裂患者，可能需进行手术修复。●急性肩袖撕裂的治疗随临床情况的不同而不同。对于在其他方面健康的急性全层肩袖撕裂患者，推荐立即进行手术修复(。对于突然不能主动外展或屈曲肩关节的慢性肩袖撕裂急性发作的患者，迅速进行手术可能也有帮助。建议将这类患者紧急转诊至骨外科医生处进行治疗。对于老年患者、有重大共存疾病的患者以及不依从的患者，建议采用非手术性方法对急性肩袖撕裂进行初始治疗。●对于有症状的慢性肩袖撕裂，建议采用非手术性方法进行初始治疗。此类治疗通常包括至少6周的理疗，还可能包括1-2次的糖皮质激素注射。在考虑手术前，应先尝试进行严格的保守性治疗。●保守性治疗主要由下列方面组成：强调活动调整的理疗；拉伸肩关节囊以恢复灵活性并维持关节活动度；强化肩周肌肉、肩袖肌肉和三角肌。●肩峰下注射糖皮质激素，也许对控制肩袖撕裂所致的疼痛可提供某些短期获益。然而，其效果常常是短暂的，而且糖皮质激素对健康肌腱可能有害。对于口服药物难治的严重疼痛患者，注射1-2次是可接受的。建议避免反复注射糖皮质激素，无法进行手术的病例(如，有妨碍手术的严重共存疾病的患者)除外。

年轻运动性肩痛的常见原因包括：●浅表挫伤●锁骨挫伤、骨折或骨质溶解●肱骨近端骨折●肩关节(盂肱关节)脱位●肩锁关节脱位(分离肩)浅表挫伤 — 直接击打肩部后常导致肩部挫伤，可引起剧烈疼痛。如果患者肩部可进行完整范围的主动活动且无骨性压痛点，则可能无需进一步的评估。如若不然，X线平片检查正常，且在冰敷和口服镇痛药(例如对乙酰氨基酚或布洛芬)后肩部能进行完整范围的活动，则有助于鉴别肩部挫伤和其他更严重的损伤。锁骨损伤 — 锁骨远端挫伤[“指针肩(shoulder pointer)”]和锁骨骨折为儿童和青少年常见的锁骨损伤。锁骨远端挫伤(指针肩) — 未累及韧带的锁骨远端挫伤常见于跌倒时肩部着地或肩部遭受直接击打之后。有时将其称为“指针肩”，其临床表现包括锁骨远端疼痛而非肩锁韧带疼痛，且X线未发现有分离。应进行斜位X线检查以排除锁骨远端骨折。治疗包括休息、吊带悬吊提供舒适感、冰敷和口服镇痛药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)。这类损伤通常2-4周康复。锁骨骨折 — 锁骨骨折通常由跌倒时肩部着地引起，并且在年轻运动员中最常累及锁骨的中部1/3。锁骨骨折的临床特点取决于骨折的部位：●锁骨中段骨折—锁骨中部1/3处骨折患者的疼痛通常比较局限，且在手臂活动时会加剧。患者会描述受伤时有折断或破裂的感觉，并会发现受累处出现局部肿胀。因为锁骨紧贴皮肤，检查常会发现因血肿(常伴有瘀斑)、骨成角或骨折端移位导致的明显隆起。如果出现皮肤隆起，则表明有显著的成角或移位。骨折部位有压痛点。此外，用力按压锁骨，即使不直接施力于骨折部位，也可能诱发骨擦音或可触及的骨折端移动。●锁骨远端骨折—锁骨远端1/3处骨折很容易与肩锁关节分离相混淆。两者均表现为肩锁关节周围疼痛和压痛，并常伴肿胀和瘀斑。两种病变的患者接受水平内收试验(cross arm test，手臂内收横越胸前)都会感到疼痛加重。除非存在Ⅱ型骨折，否则查体几乎不会发现畸形。压痛最重的位置可能会为诊断提供线索。骨折时，压痛最严重的部位通常位于肩锁关节内侧而非直接在肩锁关节。若临床上怀疑损伤累及骨骼，应考虑进行X线检查(包括锁骨斜位X线检查)。●锁骨近端骨折—锁骨近端1/3处骨折为锁骨骨折中最不常见的类型，常见于高暴力车祸创伤后。急性骨折的同时常合并头部、颈部、胸部或腹部的严重损伤。赛艇和体操运动员因重复性损伤可能发生应力性骨折，会引起胸锁关节区域的慢性疼痛。肱骨近端骨折 — 肱骨近端骨折通常由跌倒时伸出的手掌着地(fall on an outstretched hand, FOOSH)或直接击打肩部外侧面所致。骨骺骨折在青少年中最常见。青春期前，肱骨近端骨折通常发生于干骺端，但偶尔可见Salter-HarrisⅠ型损伤。罹患良性或恶性骨肿瘤时，极轻微外伤后即可能发生病理性骨折。肱骨近端骨折的儿童或青少年在就诊时通常有外伤史、严重的肩部疼痛及手臂运动时的显著疼痛。对于无移位的肱骨近端骨折，体格检查阳性发现可能仅有压痛及轻度肿胀。对于移位骨折，常出现明显的前部肿胀及患侧肩部外观改变(相对于健侧而言)，且手臂常变短并固定于伸展位。肱骨的常规前后位和腋侧位X线检查通常就足以诊断肱骨近端骨折。如果受伤儿童骨骺部有压痛，则即使X线片显示正常，医师也应怀疑有Salter-HarrisⅠ型骨折。如果临床上怀疑有肩部损伤，则应进行完整的肩部三位(即前后位、腋位和肩胛“Y”位)系列X线检查。肩部脱位 — 肩关节脱位是指肱骨头从关节盂中脱出，可向前、后或下方脱位。这类损伤需进行复位术。存在肩关节半脱位或不稳定以及急性创伤的运动员可能与肩关节脱位的运动员具有相似的检查结果，但前者不大可能出现长期功能障碍。●前脱位—肩部前脱位通常由手臂外展、外旋和伸展时受击打引起(例如，阻止对手投篮或者美式橄榄球运动中当对方球员跑过时用手臂擒抱对方)。少数情况下，如当暴力击打肱骨后方、跌倒时伸出的手臂着地或大力向前摆臂(出拳时未击中)时，也可能导致肩关节前脱位。肩关节前脱位会使手臂出现轻微外展和外旋。患者抗拒进行任何活动。体型消瘦的患者可见肩峰外突，肩部也失去正常的浑圆外观。发生这类损伤后常出现腋神经功能障碍。因此，仔细评估三角肌中束处是否有伴感觉丧失的神经功能障碍，是检查的关键部分之一。通常对肩关节前脱位患者在复位前后进行X线检查。初始X线检查可确认诊断并排除骨折；复位后X线检查可确认复位是否成功以及排除操作造成的任何骨折。常规X线片包括前后位、肩胛“Y”位及腋位。对于骨骼发育成熟且有肩部脱位既往史的患者，一些临床医生可能会不做X线检查就进行复位。与肩关节前脱位相关的损伤包括肱骨头皮质凹陷(Hill-Sachs畸形)和伴或不伴撕脱性骨折的孟唇破裂(Bankart损伤)。肩关节前脱位通常需要进行紧急复位。●后脱位—肩关节后脱位比前脱位少见得多。肩关节后脱位通常由于击打肩前部、内收和内旋手臂的轴向负荷、癫痫发作或触电时手臂肌肉的猛烈收缩所致。体格检查可发现肩后部突出而前部扁平。可见喙突突出。患者保持手臂呈内收和内旋状态，无法外旋。肩关节后脱位的标准正位X线检查阳性表现不明显，可能有多达50%的后脱位病例被漏诊。诊断线索包括灯泡征、环征和槽线征。肩关节后脱位常伴有肱骨结节和肱骨外科颈骨折、反Hill-Sachs损伤以及盂唇和肩袖损伤。必要时需要行CT以确定损伤全部范围。尝试复位肩关节后脱位前，通常须请骨外科医生会诊。●下脱位—肩关节下脱位(直举性肱骨脱位)是肩部脱位中最少见的类型，通常由手臂完全外展时受到轴向负荷或强力过度外展引起。肩关节下脱位的患者高举患臂过头，且手臂无法内收。还可见腋下隆起。前臂呈旋前位且在大多数情况下被放置于头顶。约60%的患者将具有一定程度的神经功能障碍，其中腋神经最常受累。X线片显示肱骨头位于喙突或关节窝下方。相关骨折包括肱骨大结节骨折(最常见)、肩峰骨折、肩胛骨骨折、肱骨头骨折、喙突骨折和关节盂骨折。肩锁关节损伤 — 肩锁关节损伤通常是由手臂内收时肩部(肩峰)上方或外侧遭受直接创伤所致，如直接击打或跌倒时肩部着地。损伤与暴力大小相关。低程度的暴力通常引起肩锁关节扭伤。暴力逐渐加大则造成肩锁韧带断裂，并进一步造成喙锁韧带扭伤、断裂。肩锁关节损伤患者常有肩锁关节处压痛，还可能伴有畸形。对疑似肩锁关节损伤进行初始影像学评估时，可采用以下任一种方法：一张包括两侧肩锁关节的Zanca前后位X线片；或两张前后位X线片，一张拍摄患侧肩部，另一张拍摄健侧肩部作为对比。

门诊曾遇见一老年女性，接诊时她被丈夫推着轮椅送来。查舌诊脉后，分析她就是一个肝郁的状态，开了小柴胡汤，1周后各种症状开始减轻，又开了2周，基本可以不用轮椅了，而且面色红润，精神振奋。抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案。本病中医称为“郁证”，乃是郁滞不得发越之证的总称。《张氏医通》卷三：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”七情郁证多因情志不畅所致，有怒郁、思郁、忧郁、悲郁、惊郁、恐郁、称内郁。病位在肝，主要的病机为情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。小柴胡汤出自东汉张仲景《伤寒杂病论》 ， 由柴胡、 黄芩、 半夏、 生姜、 人参、 甘草、 大枣７ 味药组成，在中医治疗抑郁症中被广为应用。